Produit Bio 179: Varicocèle Infertilité Masculine Conseils et Traitement

En complément des recommandations EAU 2004 [1] et AUA -ASRM 2004 [2] sur la varicocèle de l’adulte, le Comité d’Andrologie de l’Association Française d’Urologie a souhaité mettre à la disposition des Urologues francophones une synthèse actualisée.

La varicocèle est une anomalie fréquente avec des conséquences andrologiques potentielles : défaut de croissance et de développement testiculaire ipsilatéral, douleurs scrotales, infertilité.

Dans les études épidémiologiques, la fréquence de la varicocèle peut aller jusqu’à 22% des hommes de la population générale [3, 4] et 15% des adolescents [5]. Cette anomalie est plus fréquente chez les hommes ayant une infertilité, atteignant 40% chez ceux qui ont une anomalie spermatique au spermogramme [6, 7]. L’association exacte entre réduction de la fertilité masculine et varicocèle n’est pas connue mais des publications de la WHO [8] indiquent clairement que la varicocèle est associée à des anomalies spermatiques, une diminution du volume testiculaire et une dégradation de la fonction des cellules de Leydig. L’élévation de la température testiculaire et le reflux veineux spermatique semblent jouer un rôle important dans la dysfonction testiculaire occasionnée par la varicocèle. Cependant, la physiopathologie exacte des lésions induites par la varicocèle n’est pas, à ce jour, complètement élucidée.

L’incidence des douleurs scrotales associées à la varicocèle est de 2 à 10% [9]. Le traitement peut être indiqué dans ce cas, mais peu d’études concernant l’efficacité sur la douleur scrotale ont été publiées.

DIAGNOSTIC DES VARICOCÈLES

Un consensus sur les procédures de diagnostic et la classification de la varicocèle a été défini par la World Health Organization [10].

La classification suivante [11, 10] est utilisée en pratique clinique :

– Infraclinique : varicocèle ni palpable ni visible au repos ou pendant la manoeuvre de Valsalva, mise en évidence par des tests ou des examens complémentaires (tel que l’examen doppler)

– grade 1 : varicocèle palpable pendant la manoeuvre de Valsalva

– grade 2 : varicocèle palpable au repos mais non visible

– grade 3 : varicocèle visible et palpable au repos.

Le bilan d’un patient infertile ayant une varicocèle doit comporter un interrogatoire et un examen clinique soigneux centré sur la sphère uro-génitale, ainsi que deux spermogrammes. L’examen clinique doit être réalisé sur le patient en décubitus dorsal et en position debout. Lorsque la varicocèle est palpable, l’examen des bourses en position debout permet de percevoir un lacis veineux variqueux sous-cutané. Ce paquet variqueux disparaït ou est très significativement diminué lorsque le patient se met en position de décubitus dorsal. Si la varicocèle n’est pas clairement palpable, il est alors demandé au patient de réaliser une manoeuvre d’hyperpression abdominale (manoeuvre de Valsalva) en position debout, de façon à sensibiliser l’examen clinique.

Seules les varicocèles palpables ont fait la preuve d’une association avec l’infertilité masculine [12-14]. Ainsi, les autres tests diagnostics tels que l’échographie scrotale, la thermographie, l’examen doppler, la scintigraphie et la veinographie spermatique ne doivent pas être utilisés dans le cadre de la détection des varicocèles infra-cliniques. L’échographie scrotale peut cependant être indiquée lorsque l’examen clinique du scrotum est particulièrement difficile et ne peut conclure, et pour le dépistage des tumeurs testiculaires non palpables dont la fréquence est plus élevée chez les hommes infertiles [15]. La veinographie spermatique peut également être utile pour mettre en évidence des variations anatomiques du réseau veineux spermatique expliquant la récidive ou la persistance de la varicocèle après traitement. Il s’agit alors d’un examen réalisé comme premier temps du traitement par sclérothérapie ou embolisation (antégrade ou rétrograde).

Recommandation 1 :

L’évaluation de routine d’un homme infertile ayant une varicocèle doit comporter un interrogatoire complet comprenant les antécédents médicaux et reproductifs, un examen clinique et au moins deux spermogrammes. Les examens d’imagerie ne sont pas indiqués pour caractériser la varicocèle, sauf si l’examen clinique ne peut conclure. L’échographie peut en revanche être utile chez l’homme infertile pour dépister les pathologies associées, notamment les tumeurs testiculaires.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Lorsqu’un couple consulte pour infertilité et que l’homme présente une varicocèle, plusieurs conditions doivent être réunies pour porter l’indication du traitement :

– la varicocèle doit être palpable à l’examen clinique du scrotum,

– le couple doit avoir une infertilité d’au moins un an,

– la femme doit avoir une fertilité normale ou une cause potentiellement curable d’infertilité,

– le patient doit avoir des anomalies spermatiques au spermogramme.

Le traitement de la varicocèle chez l’homme infertile n’est pas indiqué lorsque la varicocèle est infra-clinique.

En dehors de la démarche de procréation d’un couple infertile, un patient ayant une varicocèle palpable associée à des anomalies spermatiques au spermogramme et posant la question de sa fertilité ultérieure peut être également un candidat au traitement de la varicocèle.

Les adolescents ayant une varicocèle uni- ou bilatérale et chez qui est mis en évidence, de façon objective, une réduction de la taille du testicule ipsilatéral à la varicocèle, doivent également être considérés comme candidats au traitement [16-19]. S’il n’y a pas clairement de réduction du volume testiculaire, ils doivent être suivis annuellement avec mesure objective du volume testiculaire et éventuellement avec un spermogramme dans le but de détecter le signe le plus précoce d’altération testiculaire secondaire à la varicocèle. Le traitement de la varicocèle doit être proposé dès les premières détections d’anomalie testiculaire ou spermatique [20-25] (Figure 1). Deux études prospectives randomisées ont montré une augmentation de la taille testiculaire ipsi- et controlatérale chez des adolescents ayant bénéficié d’un traitement de la varicocèle comparativement à ceux qui n’ont pas été traités [26, 17]. Une étude de suivi de cohorte mesurant la taille testiculaire d’enfants en croissance a mis en évidence un arrêt du développement testiculaire coincidant avec l’apparition d’une varicocèle et une normalisation de la taille testiculaire après traitement [27].

Recommandation 2 :

Le traitement de la varicocèle doit être proposé si toutes les conditions suivantes sont présentes : 1/ La varicocèle est palpable ; 2/ l’infertilité du couple est documentée ; 3/ Il n’existe pas de problème d’infertilité féminine ou celle-ci est potentiellement curable ; 4/ Il existe au moins une anomalie des paramètres spermatiques au spermogramme.

Un traitement doit également être proposé aux hommes adultes ayant une varicocèle palpable et des anomalies spermatiques au spermogramme, même s’ils ne sont pas dans une démarche immédiate de désir d’enfant.

Les hommes jeunes ayant une varicocèle et un spermogramme normal doivent être suivis par spermogramme tous les un à deux ans.

Le traitement de la varicocèle doit être également proposé aux adolescents ayant une varicocèle et une diminution du volume testiculaire ipsilatéral. Les adolescents ayant une varicocèle associée à un testicule de volume normal doivent être surveillés annuellement avec mesure objective du volume testiculaire et/ou un spermogramme s’il est réalisable.

LES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS DE LA VARICOCÈLE

Il y a deux approches thérapeutiques de la varicocèle : la chirurgie et l’embolisation percutanée. Le traitement chirurgical de la varicocèle peut être réalisé par différentes voies d’abord : rétropéritonéale, inguinale ou subinguinale, ou par laparoscopie. Le traitement par embolisation percutanée est réalisé par cathétérisme puis embolisation de la (ou des) veine(s) spermatique(s) refluante(s). Aucune de ces méthodes n’a fait preuve de supériorité par rapport aux autres dans leur aptitude à améliorer la fertilité [28-32].

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il nécessite souvent une anesthésie générale ou loco-régionale, mais le traitement sous anesthésie locale est possible [29].

La plupart des experts réalisent une chirurgie par voie inguinale ou sub-inguinale utilisant des loupes grossissantes ou un microscope opératoire, de façon à préserver artères et lymphatiques et à réduire le risque d’échec ou de récidive [33-43].

Le traitement par laparoscopie a été utilisé pour traiter la varicocèle mais cette voie d’abord comporte des risques de complications intra-péritonéales majeures comme plaie intestinale, vésicale ou vasculaire. Bien que rares, ces complications sont sévères et peuvent nécessiter une laparotomie correctrice [44-48].

TRAITEMENT PAR EMBOLISATION PERCUTANÉE

L’embolisation percutanée permet de traiter la varicocèle avec moins de douleur qu’après une chirurgie classique par voie inguinale. Cette technique de radiologie interventionnelle, réalisée sous anesthésie locale ambulatoire, nécessite toutefois un opérateur très expérimenté. Mais même dans ce cas, le cathétérisme des vaisseaux spermatiques ne peut pas toujours être réalisé [49-57].

COMPLICATIONS

Les complications potentielles du traitement des varicocèles sont peu fréquentes et habituellement sans gravité. L’ensemble des techniques chirurgicales expose à un faible risque d’infection de paroi, d’hydrocèle, de persistance ou de récidive de la varicocèle et, rarement, d’atrophie testiculaire (Tableau I).Recommandation 3 :

Le traitement chirurgical ou par embolisation percutanée sont deux options possibles dans le traitement de la varicocèle à condition, dans les deux cas, de disposer d’un opérateur expérimenté et entraïné.

RÉSULTATS DU TRAITEMENT DE LA VARICOCÈLE

L’ensemble des traitements permet de traiter efficacement plus de 90% des varicocèles [36]. Les résultats de l’embolisation percutanée sont cependant variables et dépendent de l’expérience et de la compétence du radiologue interventionnel. La plupart des études rapportent que les paramètres du spermogramme sont améliorés dans la majorité des cas après traitement de la varicocèle [12, 13, 58, 14].

FERTILITÉ DU COUPLE

De nombreuses études concernant l’amélioration de la fertilité après traitement de la varicocèle ont été publiées. Les conclusions de la plupart d’entre elles ne sont malheureusement pas exploitables, soit en raison d’un effectif de patients insuffisant, soit en raison de l’absence de randomisation ou de population contrôle. Il n’a donc pas été possible, à ce jour, de conclure clairement quant à l’amélioration de la fertilité après traitement de la varicocèle.

Cinq études prospectives randomisées sur le traitement des varicocèles de l’adulte ont donné des résultats contradictoires [59-63]. Dans une série, incluant 10 centres avec randomisation externe d’hommes ayant une infertilité avec oligospermie modérée (5-20 x 106/ml) et une varicocèle de grade 2 à 3, le traitement immédiat de la varicocèle a été significativement plus efficace que le traitement différé d’un an sur le taux de grossesse à terme et la fécondabilité (taux de grossesses par cycle). Cependant, la méta-analyse des cinq études n’a pas retrouvé de bénéfice significatif en faveur du traitement [64].

Plusieurs études suggèrent que des anomalies du bilan endocrinien chez les hommes ayant une varicocèle (réponse exagérée au test LHRH) peuvent prédire ceux qui vont bénéficier du traitement [65, 66].

Une étude prospective randomisée concernant le traitement de la varicocèle infra-clinique n’a constaté aucun bénéfice sur la fertilité après traitement [67].

LA FERTILITÉ FÉMININE : FACTEUR DE CONFUSION DANS L’ANALYSE DES RÉSULTATS

L’analyse de l’étude sur l’infertilité masculine réalisée par la World Health Organization [68] indique qu’il y a un excès de couples où les deux partenaires ont un facteur d’infertilité par rapport au taux attendu dans la population générale. Ces données suggèrent qu’une cause mineure de réduction de la fertilité, comme la présence d’une varicocèle, ne se manifestera que chez les couples où il existe également un facteur d’infertilité féminine [69].

Un certain nombre d’études ont comparé le traitement de la varicocèle à l’abstention thérapeutique chez des patients présentant une varicocèle palpable et des anomalies spermatiques alors que la fertilité féminine était normale [59, 58]. La plupart mettaient en évidence une amélioration de la fertilité après traitement de la varicocèle. La majorité de ces études ne sont cependant pas randomisées. Une méta-analyse de 12 études comparatives retrouvait un taux de grossesse de 33% (intervalle de confiance de 95%, écart type de 28 à 39%), chez des couples dont l’homme avait eu un traitement de la varicocèle, comparativement à 16% (intervalle de confiance de 95%, écart type de 13 à 20%) chez les couples dont l’homme n’était pas traité pour sa varicocèle et ce avec un recul d’un an [70].

Il n’y a, à notre connaissance, que deux études comparatives randomisées étudiant les hommes ayant une varicocèle palpable avec anomalie spermatique au spermogramme et fertilité féminine normale [61, 62]. Une de ces études ne retrouve pas d’amélioration notable du taux de grossesse après traitement de la varicocèle mais une amélioration significative du volume testiculaire et des paramètres spermatiques en comparaison des patients contrôle non traités [62]. L’autre étude, utilisant un modèle en « crossover », montre une amélioration statistiquement significative de la fertilité après traitement de la varicocèle [61]. Le taux de conception chez les couples dont l’homme avait eu un traitement de la varicocèle était de 60% dans la première année suivant l’intervention comparativement à seulement 10% dans le groupe contrôle des patients présentant une varicocèle non traitée.

TRAITEMENT DE LA VARICOCÈLE ET REPRODUCTION MÉDICALEMENT ASSISTÉE

Le traitement de la varicocèle ou la réalisation d’une procréation médicalement assistée sont des options pour la prise en charge d’un couple ayant une infertilité masculine et dont l’homme est porteur d’une varicocèle. Le principal argument en faveur du traitement de la varicocèle réside dans le fait de traiter une condition pathologique, susceptible de réaliser un traitement définitif de l’infertilité, à l’opposé des techniques de reproduction médicalement assistée qui doivent être répétées à chaque désir de grossesse. Les autres arguments sont : les inconnues concernant les effets à long terme de la FIV et de l’ICSI sur la descendance (effets résultants de ces techniques) et la possibilité d’un meilleur rapport coût/efficacité du traitement de la varicocèle par rapport aux techniques de PMA [69, 70]. Enfin, ne pas traiter une varicocèle peut entraïner un déclin rapide et progressif de la spermatogenèse et donc des paramètres du spermogramme risquant de compromettre la fertilité masculine ultérieure [71-73].

Le traitement de la varicocèle n’est habituellement pas indiqué en première intention chez les couples pour lesquels une technique de FIV est rendue nécessaire afin de pallier un facteur féminin. Cependant, il y a certaines circonstances où le traitement de la varicocèle devra être envisagé avant d’initier une assistance médicale à la procréation, même si un facteur féminin est présent. Il a été démontré notamment que le traitement de la varicocèle permet de restaurer une faible quantité de spermatozoides mobiles dans l’éjaculat chez les patients ayant une azoospermie non obstructive due à une hypo-spermatogénèse ou à un arrêt de maturation tardif [74-77]. Le traitement permet d’éviter dans certains cas la réalisation d’une ICSI avec prélèvement de spermatozoides testiculaires.

Recommandation 4 :

Le traitement de la varicocèle peut être considéré comme le traitement de première intention chez un patient ayant une oligo-asthéno-tératospermie modérée sans facteur d’infertilité féminine associé. Une FIV, avec ou sans ICSI, peut être considérée comme le traitement de première intention quand il existe un facteur d’infertilité féminine indépendant, nécessitant le recours à ces techniques. Le traitement de la varicocèle pourra être envisagé de façon concomitante pour améliorer la fécondance du sperme.

SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT

Après traitement de la varicocèle, le suivi des patients doit permettre de rechercher la persistance ou la récidive de la varicocèle. Dans ces cas, il est recommandé de réaliser une veinographie spermatique pour identifier le site du reflux veineux persistant. Un traitement complémentaire (chirurgical ou embolisation percutanée) de cette veine refluante peut être envisagé. Le contrôle de l’amélioration des paramètres spermatiques doit être réalisé par un spermogramme trois mois après traitement, puis tous les trois mois sur une période d’au moins un an. Ce n’est qu’après ce délai qu’une procréation médicalement assistée sera envisagée chez un couple présentant une infertilité persistante alors que la varicocèle a été traitée efficacement.

Recommandation 5 :

La persistance ou la récidive de la varicocèle peut être traitée par chirurgie ou par embolisation percutanée à condition de réaliser une veinographie spermatique pour identifier le site du reflux veineux persistant. Après traitement de la varicocèle, un spermogramme doit être réalisé à trois mois, puis tous les trois mois pendant un an ou jusqu’à survenue de la grossesse.

CONCLUSIONS

Un certain nombre de données tendent à démontrer que la présence d’une varicocèle est associée, chez certains hommes, à une altération progressive de la fonction testiculaire à partir de l’adolescence avec pour conséquence une réduction de la fertilité. Il semble cependant que l’altération de la fertilité due à la varicocèle ne se manifeste chez les couples infertiles que s’il existe une atteinte de la fertilité féminine ou si d’autres facteurs masculins d’infertilité sont associés.

Bien que le traitement de la varicocèle chez les adolescents puisse prévenir une infertilité potentielle, le risque de traitement inutile est important s’il est systématique. Les données d’une étude en cours donneront plus d’informations à cet égard [74].