paracétamol et hépatite b
paracétamol et hépatite b
Problème majeur de santé publique, l’hépatite b est une infection potentiellement mortelle causée par le virus de l’hépatite B (VHB). Il s’agit d’un problème majeur de santé publique. Le VHB peut aussi provoquer des infections chroniques et entraîne un risque important de décès par cirrhose ou cancer du foie pour les personnes exposées. Ici, on parlera du paracétamol et de l’hépatite b, mais avant on évoquera plus l’hépatite b
Prévenir l’hépatite B permet d’éviter les complications que cette pathologie est susceptible d’entraîner, notamment l’apparition d’une forme chronique ou d’un cancer du foie.
La charge d’infection par le VHB est la plus élevée dans la Région du Pacifique occidental et la Région africaine, où respectivement 116 millions et 81 millions de personnes sont infectées de façon chronique. On compte 60 millions de personnes infectées dans la Région de la Méditerranée orientale, 18 millions dans la Région de l’Asie du Sud-Est, 14 millions dans la Région européenne et 5 millions dans la Région des Amériques
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Transmission de l’hépatite b
Dans les zones de forte endémie, l’hépatite B se propage le plus souvent de la mère à l’enfant lors de la naissance (transmission périnatale) ou selon un mode de transmission horizontal (exposition à du sang infecté), notamment entre un enfant infecté et un enfant non contaminé, pendant les 5 premières années de vie. Le développement de l’infection chronique est fréquent chez les nourrissons infectés par leur mère ou avant l’âge de 5 ans.
En outre, le VHB se transmet par les piqûres d’aiguilles, les tatouages, les piercings et l’exposition à du sang ou à des liquides biologiques infectés comme la salive, les écoulements menstruels, les sécrétions vaginales ou le liquide séminal. Il peut aussi se transmettre lors de la réutilisation d’aiguilles, de seringues ou d’objets tranchants ou piquants contaminés dans les établissements de soin, dans les communautés ou chez les consommateurs de drogues injectables. La transmission sexuelle est plus prévalente chez les personnes non vaccinées ayant des partenaires sexuels multiples.
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Chez l’adulte, une infection par le VHB débouche sur une hépatite chronique dans moins de 5 % des cas, tandis que, chez les nourrissons et les jeunes enfants, elle provoque l’apparition d’une forme chronique de la maladie dans environ 95 % des cas. Il ressort de ce constat qu’il faut renforcer la vaccination des nourrissons et des enfants et en faire une priorité.
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Le VHB peut survivre à l’extérieur du corps pendant 7 jours au moins. Au cours de cette période, il peut encore provoquer une infection s’il pénètre dans l’organisme d’une personne non protégée par le vaccin. La période d’incubation de ce virus varie de 30 à 180 jours. Ce virus est détectable sur une durée allant de 30 à 60 jours après l’infection et peut persister dans l’organisme en donnant lieu à une hépatite B chronique, en particulier lorsque la transmission se fait en bas âge ou dans l’enfance.
Symptômes de l’hépatite b
La plupart des individus nouvellement infectés ne manifestent aucun symptôme. Néanmoins, certaines personnes présentent une affection aiguë, avec des symptômes qui persistent sur plusieurs semaines, notamment un jaunissement de la peau et des yeux (ictère), une coloration sombre des urines, une fatigue extrême, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Les personnes atteintes d’une hépatite aiguë peuvent développer une insuffisance hépatique aiguë, susceptible d’entraîner la mort. Parmi les complications à long terme des infections par le VHB, un certain nombre d’individus peuvent développer des maladies hépatiques à un stade avancé comme la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire, qui entraînent une charge de morbidité et une mortalité importantes.
hépatite b et vih sida : Co-infection par le VHB et le VIH
Environ 1 % des personnes vivant avec le VHB (soit 2,7 millions d’individus) sont aussi infectées par le VIH. À l’inverse, la prévalence mondiale de l’infection par le VHB chez les personnes également infectées par le VIH est de 7,4 %. Depuis 2015, l’OMS recommande de traiter chaque personne diagnostiquée porteuse du VIH, quel que soit le stade de la maladie. Le ténofovir, inclus dans les combinaisons thérapeutiques préconisées comme traitement de première intention des infections à VIH, est également efficace contre le VHB.
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Le diagnostic
Il est impossible de différencier une hépatite B d’une hépatite causée par d’autres agents viraux sur la base des seuls éléments cliniques ; une confirmation en laboratoire du diagnostic est donc indispensable. Plusieurs tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer les personnes atteintes d’une hépatite B et assurer leur suivi.
Ces tests peuvent aussi être utilisés pour distinguer une infection aiguë d’une infection chronique. L’OMS recommande de tester tous les dons de sang à la recherche du VHB afin d’assurer la sécurité transfusionnelle et d’éviter une transmission accidentelle.
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En 2019, 30,4 millions d’individus (10,5 % de la population totale estimée de personnes vivant avec l’hépatite B) avaient connaissance de leur infection, tandis que 6,6 millions (22 %) des personnes diagnostiquées étaient sous traitement.
D’après les dernières estimations de l’OMS, la part des enfants de moins de 5 ans présentant une infection chronique par le VHB est passée à un peu moins de 1 % en 2019, contre 5 % environ à l’ère pré-vaccinale (période allant des années 1980 au début des années 2000).
Dans les contextes où la séroprévalence de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs) est élevée (définie comme une séroprévalence de l’AgHBs >2 % ou >5 %), l’OMS recommande de rendre accessible et de proposer le dépistage de l’AgHBs à tous les adultes dans le cadre des services de prévention, de prise en charge et de traitement, selon que de besoin.
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Traitement conventionnel de l’hépatite b
Il n’existe pas de traitement spécifique contre l’hépatite B aiguë. Par conséquent, les soins visent à préserver le confort du malade et un équilibre nutritionnel adéquat, notamment par un remplacement des pertes liquidiennes dues aux vomissements et aux diarrhées. Le plus important est d’éviter toute médication inutile. Il convient d’éviter d’administrer de l’acétaminophène, du paracétamol ou encore des antiémétiques.
Les infections chroniques par le VHB peuvent être traitées par des médicaments, notamment des agents antiviraux par voie orale. Ce traitement peut ralentir la progression de la cirrhose, réduire l’incidence des cancers du foie et améliorer la survie à long terme. En 2021, l’OMS estimait qu’entre 12 et 25 % des personnes porteuses d’une hépatite B chronique devraient être traitées (selon le contexte et les critères fixés).
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L’Organisation préconise l’utilisation de traitements par voie orale à base de ténofovir ou d’entécavir, les agents médicamenteux les plus puissants pour éliminer le VHB. Les personnes qui entament un traitement contre l’hépatite B devront le poursuivre à vie.
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Dans les zones à faible revenu, la plupart des individus atteints d’un cancer du foie décèdent dans les mois qui suivent le diagnostic. Quand aux pays à revenu élevé, les patients se rendent à l’hôpital à un stade précoce de la maladie et ont accès à la chirurgie et à la chimiothérapie, qui peuvent prolonger leur vie de plusieurs mois à quelques années. Dans ces pays, une transplantation hépatique est parfois réalisée chez les patients atteints d’une cirrhose ou d’un cancer du foie, avec un succès variable.
comment se prévenir de l’hépatite b ?
L’OMS recommande d’administrer le vaccin contre l’hépatite B à tous les nourrissons dès que possible après la naissance, de préférence dans les 24 heures, puis de leur administrer ensuite deux ou trois doses à au moins quatre semaines d’intervalle pour achever la primovaccination. La protection acquise dure au moins 20 ans et probablement toute la vie. L’OMS ne préconise pas de dose de rappel pour les personnes ayant reçu le schéma de vaccination complet en trois doses.
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En plus de la vaccination infantile, l’OMS recommande la prophylaxie antivirale pour prévenir la transmission de l’hépatite B de la mère à l’enfant. La mise en œuvre de stratégies en faveur de la sécurité transfusionnelle et l’application de pratiques sexuelles à moindre risque, supposant notamment de limiter le nombre de partenaires et de recourir à des protections de type barrière (préservatifs), contribuent également à prévenir la transmission.
paracétamol et hépatite b
Le paracétamol (N-acétyl-para-aminophénol APAP) est l’analgésique/l’antipyrétique le plus communément utilisé de par le monde depuis sa mise en vente libre vers les années 1950.
Malgré son utilisation longtemps et largement reconnue comme sans danger à dose thérapeutique (jusqu’à 4 g/jour pour les adultes), les cas d’hépatotoxicité sévère sont plus fréquents chaque année, de sorte que le paracétamol représente actuellement la première cause d’insuffisance hépato-cellulaire aiguë observée dans les centres d’urgences aux Etats-Unis et en Europe.
Une étude prospective multicentrique américaine, effectuée entre 1998 et 2003, conclut de façon alarmante que le paracétamol était en 2003 à l’origine d’environ 51% des cas d’insuffisance hépato-cellulaire (surdosages intentionnels et non intentionnels), chiffre qui a quasi doublé en six ans (28% en 1998).
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Plus préoccupant encore, alors même que l’argumentaire commercial pour ce médicament a longtemps porté sur sa grande sécurité d’emploi à dose thérapeutique (notamment par rapport aux anti-inflammatoires non stéroïdiens), émergent maintenant des cas d’hépatotoxicité sévère survenant à dose thérapeutique (soit moins de 4 g/jour).
Cette prise de conscience est importante s’agissant d’une fraction vulnérable de la population. Cette souspopulation doit faire l’objet d’une identification précoce par les médecins-praticiens en vue d’une stratification de risques qui guidera la stratégie thérapeutique.
La discussion qui suit portera sur l’hépatotoxicité du paracétamol à dose thérapeutique ou liée à un surdosage non intentionnel. Un rapide aperçu du mécanisme de la toxicité du paracétamol et des facteurs de risque, qui modulent cette toxicité, permettra de comprendre nos recommandations pratiques.
paracétamol
En clair, cela serait due aux résultats de la consultation publique lancée en 2018 par l’ANSM, deux messages ont été retenus selon la composition du médicament :
- pour les médicaments contenant du paracétamol seul, la mention indique : « SURDOSAGE = DANGER – Dépasser la dose peut détruire le foie »,
- pour les médicaments contenant du paracétamol et une autre substance, la mention indique : « SURDOSAGE = DANGER – Ne pas prendre un autre médicament contenant du paracétamol ».
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Les laboratoires disposent de 9 mois pour apposer ces messages sur les boîtes des médicaments concernés.
Dans ce contexte, l’ANSM rappelle les recommandations de bon usage du paracétamol, consistant à utiliser la dose la plus faible possible, le moins longtemps possible. Elle précise également que « Utilisé à bon escient, le paracétamol est un médicament sûr et efficace ».
Cette nouvelle mesure de réduction des risques s’applique à plus de 200 spécialités contenant du paracétamol, seul ou associé à d’autres substances.
- SURDOSAGE = DANGER : Dépasser la dose peut détruire le foie : ce message sera apposé sur les boîtes de spécialités de paracétamol seul, sur la face avant (recto). Il sera complété par des informations de bon usage, sur la face arrière (verso) : dose maximale par prise et par jour, respect du délai entre 2 prises, exclusion de la prise d’un autre médicament contenant du paracétamol ;
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- SURDOSAGE = DANGER : Ne pas prendre un autre médicament contenant du paracétamol : ce message est destiné aux spécialités de paracétamol en association à une autre substance active (tramadol, caféine, codéine, ibuprofène, etc.). Il sera apposé sur la face avant de la boîte (recto).
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Paracétamol et foie : une toxicité à connaître
- Respecter la dose maximale quotidienne et la durée de traitement recommandée :
- chez l’enfant de moins de 40 kg : 80 mg/kg/jour sans dépasser 15 mg/kg par prise ;
- chez l’enfant de 41 kg à 50 kg : 3 g par jour sans dépasser 500 mg par prise ;
- chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg : 3 g par jour en automédication et 4 g par jour sur prescription médicale sans dépasser 1 g par prise ;
- à répartir en 4 prises espacées de 6 heures ou en 6 prises espacées de 4 heures.
- Vérifier la présence de paracétamol dans les autres médicaments (utilisés pour douleurs, fièvre, allergies, symptômes du rhume ou état grippal).
- Alerter les populations particulières (< 50 kg, insuffisance hépatique légère à modérée, insuffisance rénale sévère, alcoolisme chronique, etc.).
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Le paracétamol est le médicament antalgique et antipyrétique le plus couramment utilisé, chez l’adulte comme chez l’enfant. Il est recommandé en première intention dans de nombreuses situations pathologiques.
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Dans son communiqué du 9 Juillet 2019, l’ANSM souligne que : « La mauvaise utilisation du paracétamol est la première cause de greffe hépatique d’origine médicamenteuse en France ».
Les utilisateurs et les professionnels de santé préalablement consultés
L’apposition des messages de mise en garde sur la toxicité hépatique du paracétamol fait suite à une consultation publique organisée par l’ANSM en 2018.
La quasi-majorité des participants (97 %) s’est déclarée favorable à l’ajout d’un message d’alerte sur les boites, concernant ce risque.
La mention « SURDOSAGE = DANGER » a été plébiscitée par 85 % des participants. Ce message a ensuite été adapté après consultation des associations de patients et des professionnels de santé.
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